Психиатрическая помощь, которую мы потеряли
Страшная трагедия в Нижнем Новгороде, когда шестеро детей и двое взрослых погибли от рук шизофреника Олега Белова, всколыхнула общество. Кто виноват в том, что психически больной человек остался наедине со своим недугом?
С 4 августа со страниц СМИ не сходят новости, так или иначе связанные с убийством семьи в Нижнем Новгороде. Нередко журналисты ставят произошедшее в ряд со случаями домашнего насилия, обращая внимание читателей на то, что оно имеет место почти в каждой четвертой российской семье на фоне отсутствия в РФ закона «О домашнем насилии». Законопроект вносился на рассмотрение в Госдуму около 40 раз, начиная с 1993 года, но так и не был принят.
Однако некоторые эксперты считают, что трагедия является прямым следствием развала системы психиатрической помощи в нашей стране. Ведь предполагаемый преступник давно и тяжело болен: он с 1990-х годов состоял на учете в психоневрологическом диспансере (ПНД), имея диагноз «шизофрения».
По словам главного психиатра Минздрава РФ Зураба Кекелидзе, в России количество людей, страдающих психическими расстройствами (стоящих на учете), превышает четыре миллиона. В то же время врач Научного центра психического здоровья при НИИ психиатрии Министерства здравоохранения РФ Ольга Щелокова говорит, что в нашей стране насчитывается порядка 21 миллиона 680 тысяч людей с психическими заболеваниями, что составляет 14% населения России.
Солнце восходит на Западе
Развал Советского Союза повлиял на все сферы жизни, не осталась незатронутой и психиатрия. Несмотря на то, что в советской системе имелись явные преимущества, от нее решено было отказаться. Хотя по словам психоневролога, научного сотрудника ФГБНУ Научный центр психического здоровья, члена Комиссии по вопросам демографического развития и здоровья семьи с несовершеннолетними детьми при уполномоченном по правам ребенка при президенте РФ Татьяны Крылатовой, приезжавшая в центр в середине 80-х годов делегация психиатров из США высоко оценила систему советской психиатрической помощи.
«Изучив опыт нашей службы, американцы сделали вывод, что в СССР система хорошая. Они предостерегали от ошибок, которые были допущены в США. По их словам, службы в Штатах зачастую не связаны между собой (сейчас ситуация остается такой же — РП.). Больной в лечебнице субсидируется одной организацией, в амбулатории — другой, в реабилитационном блоке — третьей. Получается, у трех нянек дитя без глаз. В СССР же была преемственность и логика. Больной наблюдался гораздо более тщательно, в отличие от сегодняшней ситуации в нашей стране», — говорит научный сотрудник.
Ко времени развала СССР на Западе много лет шел процесс деинституционализации, то есть широкомасштабного сокращения числа психиатрических больниц с параллельным развитием различных форм внебольничной помощи психически больным. Однако, как отмечает Татьяна Крылатова, многочисленные зарубежные публикации критикуют данный подход. Например, психиатр госпиталя при клиническом университете в Испании Эрих Новелла в своей работе, посвященной психиатрической помощи, пишет, что закрытие большого количества психиатрических лечебниц породило новые проблемы и дало непредвиденные и нежелательные результаты, особенно среди пациентов с наиболее тяжелыми и хроническими заболеваниями.
Несмотря на это, курс на отказ от помощи стационарной и переход к амбулаторной был взят намертво. Так, на XV съезде психиатров России, проходившем 9 ноября 2010 года, директор Московского НИИ психиатрии Валерий Краснов сообщил: «У нас есть концепция развития службы в плане ее дифференциации, перехода от преимущественно стационарной помощи к полустационарной, к амбулаторной помощи».
Фото: Антон Луканин/ ТАСС
Однако уже в 2010 году, по словам того же Краснова, отмечалось сокращение количества психоневрологических диспансеров, наблюдалась нехватка социальных работников, а система лекарственного обеспечения больных была далека от совершенства. По мнению Татьяны Крылатовой, сам по себе спорный подход к оказанию преимущественно амбулаторной психиатрической помощи наложился в российских реалиях на отсутствие финансирования и фактически на отсутствие развитой реабилитационной службы. Все это привело к значительному ухудшению качества психиатрической помощи в нашей стране, в то время как в государствах Западной Европы она существует, и на нее выделяются значительные средства.
По мнению врача-психиатра ГУЗ СО Тольяттинского психоневрологического диспансера Максима Малявина, изложенному в его блоге, страшное убийство в Нижнем Новгороде — результат развала системы советской психиатрии.
У больных, которые, как правило, очень бедны, отменен льготный проезд на общественном транспорте. Поэтому они всегда отвечают врачам, что у них нет денег на дорогу в ПНД. Раньше, если человек, стоящий на учете, регулярно не приезжал к психиатру, мы имели право получать сведения о нем у участкового или у старшего по дому. Сейчас полицейский не обязан предоставлять такого рода информацию. Не обязан и адресный стол отвечать на запросы ПНД. Поэтому пропасть из поля зрения психиатров проще простого. Достаточно переехать в соседний город и там за помощью не обращаться, ведь единой базы нет.
Но даже в случае, если больной согласился на госпитализацию, что бывает редко, через месяц его выпишут из-за требований страховой, требующей койкооборота. А дома больного человека очень трудно заставить принимать препараты. Поэтому у нас такая ситуация в психиатрии».
Психиатрическая служба становится слабее
По представлениям психоневролога Татьяны Крылатовой, одна из проблем, с которой столкнулась отечественная психиатрия — изменения в законодательстве и как следствие размывание эффективности, а также утрата своевременности помощи в госпитальном и амбулаторном блоках.
Сейчас госпитализировать страдающего душевным недугом человека сложно, нужно пройти процедуру судебного разбирательства, когда в течение 48 часов его осматривают судьи, а врачи должны доказать, что этот больной нуждается в принудительной госпитализации, говорит она. В законе есть изъяны, не всегда позволяющие своевременно принудительно госпитализировать социально опасные категории. И пока судьи и врачи врач разберутся, порой больных вопреки запросам близких отпускают, и может произойти трагедия. Ведь люди, имеющие скрытые бредовые нарушения могут внешне вести себя нормально в отличие от выражено асоциальных типов. Нужно еще учесть, что больной человек практически всегда отказывается от госпитализации, считает себя здоровым, при этом он находится в состоянии бредовой психофобии. А в случае госпитализации больного само законодательство ориентировано не на полную реабилитацию, как таковую больного, а на абстрактную защиту прав его, как здорового человека. Его болезнь недостаточно правильно оценивается, нарушается его право на получение адекватного лечения и возможность выздороветь.
В то же время психоневролог положительно оценивает изменения в Гражданском кодексе РФ, принятые в 2011 году, которые ужесточили признание недееспособности. Именно в этом случае, по ее мнению, уместны и суды, и адвокаты.
Существует еще одна проблема, связанная с учетом. Он бывает консультативный и динамический. Есть люди с невротическими и психосоматическими нарушениями, которым не нужно, чтобы к ним постоянно назойливо ходили и их патронировали. Но есть больные, которым нужна именно постоянная динамическая форма наблюдения. Проблема в том, что сейчас реабилитационная система оказалось значительно разрушена. После проведенных реформ больной нередко фактически остается предоставлен сам себе. А ведь к некоторым больным постоянно должна ходить сестра, оценивать их состояние, активно вызывать на прием к врачу. Социальные работники и медперсонал должны быть хорошо представлены именно в диспансере, продолжая логически осуществлять преемственность грамотной психиатрической помощи. Сейчас же они в большей степени входят в систему опекунской службы или патроната, имеющие другие источники субсидирования.
Также в прошлом году активно продавливался «Закон о психологической помощи», и он в своей логике был построен по принципу систем территориального самоуправления с весьма условным контролем со стороны государства. Закон был активно раскритикован обществом, так как нес в себе принципы закрытой идеологии (с поощрением и наказанием своих сотрудников в рамках внутренних правил, что делает их схожими с сектоподобными организациями) и жесткого протектората на подвластной территории с возможностью доминировать над другими реабилитационными системами, вытесняя на обочину классический вид психореабилитации, основанной на глубоком понимании болезни. В такой ситуации государство оставляет больного на откуп коммерческого аутсорсинга, во многом редуцируя права психически больных и их родственников в возможности получения полной, качественной помощи от государства.
Въезд на территорию психиатрической клинической больницы. Фото: Сергей Карпов/ТАСС
«В 1990-е годы в детских психиатрических службах разрушили почти всю систему семейной профилактики. Из московских центров психолого-медико-социального сопровождения убрали по сути всех врачей, прежде всего терапевтов и детских психиатров, специалистов, работавших с семьей. На мой взгляд, система, заменившая разрушенную, не справляется с функцией глубокого мониторинга психического здоровья семьи. Инспекции, опеки, социальный патронат оказались несостоятельны, — рассказывает Крылатова. — Сейчас специалисты представлены реабилитологами. Но работа с душевнобольными очень сложная и тонкая. Раньше психиатры получали очень серьезное образование. Сейчас же специалистов в этой сфере готовит МГППУ (Московский городской психолого-педагогический университет. — РП.). Всего за четыре года он выпускает универсального специалиста, который якобы все умеет. Такой человек, может, и нужен, но он не является ключевой фигурой в работе с душевнобольными. Специалистов же никто не готовит, государство деньги на это не выделяет».
Татьяна Крылатова считает, что, если деградацию психиатрии не остановить, Россию ждет будущее США, где жертвами расстрелов, совершенных психически больными, становятся 11 000 человек в год, потому что в 1970-х американцы во многом редуцировали психиатрическую службу, создав вместо нее патронат и опекунские службы. Но оказалось, что всех аспектов работы с тяжело больными людьми реформа не учла, к тому же со страдающими душевным недугом не работали хорошо. Как результат, расстрелы, ведь они дело рук в основном некомпенсированных душевнобольных. Ставка на амбулаторную помощь не сработала даже в США — богатой стране, что уж говорить про Россию. Так что же делать?
Никто из нас не застрахован от такой беды
Самое важное, с чего нужно начать, — это с изменения отношения общества к душевнобольным. Татьяна Крылатова подчеркивает, что даже трагедия в Нижнем Новгороде говорит о том, что страдающий психическим недугом человек оказался в брошенном состоянии. «Больной человек есть больной человек. Его надо лечить. Если болезнь у него социально опасная, его надо лечить в специальных учреждениях. Но общество не должно исходить ненавистью, а иметь определенную долю ответственности. Ведь каждый из нас может оказаться на месте больного», — рассуждает эксперт.
По мнению Крылатовой, правозащитное движение в этом не помощник. Кроме того, оно не отстаивает и права больных людей, скорее принося вред. Государство в лице чиновников тоже не особо интересуется больными. Управленцы, принимающие решения в сфере психиатрии, все время смотрят на то, как она утроена на Западе. Они переносят на российскую почву зарубежные схемы, не адаптируя их к нашим реалиям, не учитывая, что сейчас организация психиатрической помощи на Западе подвергается колоссальной критике. В результате бюджетные деньги тратятся на изначально неработающие проекты.
Детский клинический психолог, известный писатель, член Общественного совета по защите семьи и традиционных семейных ценностей при уполномоченном при Президенте Российской Федерации по правам ребенка Ирина Медведева считает, что такие истории бывали всегда. Но их не делали достоянием общественности и не муссировали в СМИ.
Пациенты на прогулке во дворе психиатрической больницы. Фото: Юрий Белинский/ТАСС
«Об этом усиленно заговорили именно сейчас. Видимо, собираются принять закон о семейно-бытовом насилии и иллюстрируют необходимость его принятия этой страшной историей. Хотя трагедия не имеет к бытовому насилию никакого отношения. Это насилие далеко выходит за рамки "бытового". Оно совершено не просто психиатрическим больным, а очень тяжелым психиатрическим хроником, причем в период обострения. Поэтому совершенно правы те люди, которые говорят, что нижегородская история – история о разрушении системы психиатрической помощи населению. И я удивляюсь, что никто из наших записных детозащитников никогда не заикается о том, что необходимо вернуть в нашу жизнь принудительную госпитализацию психиатрических больных. А ведь малыши подверглись в этой трагедии не просто насилию, а мученической смерти», — констатирует клинический психолог.
Татьяна Крылатова отмечает, что к трагедии, случившейся в Нижнем Новгороде, причастна еще одна структура — Церковь адвентистов седьмого дня, которую посещал подозреваемый. Речь идет о нетрадиционных религиях, пытающихся по-своему реабилитировать психически больных людей.
«Попытки помочь душевнобольному со стороны Церкви адвентистов седьмого дня, на мой взгляд, оказались неуклюжими. По факту представители нетрадиционных религий справиться с реабилитацией душевнобольных не могут, — говорит Крылатова. — Плохо, что среди как религиозно-общественных, так и общественных организаций есть откровенные психофобы, старающиеся разрушить психиатрическую службу. На мой взгляд, у них самих есть ментальные перегрузки и проблемы. Особенно этим грешат сайентологи. Не отстают от них и традиционные защитники прав человека, которые либо очень негативно относятся к психиатрии в целом, либо пытаются ее контролировать, но никакой помощи никогда не оказывают».
Ирина Медведева согласна с тем, что закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» несовершенен. «Да, права больного человека защищены. Пока он не совершил зверского преступления, его лечить нельзя. Но разве страдающий тяжелым недугом человек может сам сделать правильный выбор в отношении своего лечения? Конечно, он сочтет себя здоровым и откажется от госпитализации, — считает психолог. — Это трагедия должна послужить поводом к восстановлению психиатрической службы по отношению к таким людям. Их надо лечить принудительно, не дожидаясь совершения ими страшных преступлений. Ограждать и детей, и членов их семей от них вовремя, потому что если взяться за это своевременно есть болезни, которые можно вылечить. Это результат защиты прав меньшинств, при этом о защите прав «большинств» у нас забывают».
Руководитель отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Борис Казаковцев хотя и положительно оценивает проведенные реформы в сфере психиатрии, отмечая, что стоит говорить не о преимуществах стационарной, полустационарной или амбулаторной помощи, а об их рациональном сочетании и преемственности, вместе с тем указывает на проблемы в части организации психиатрической помощи.
«Как и во всем мире, психиатрия по сравнению с другими медицинскими специальностями, к сожалению, финансируется по остаточному принципу. Это относится и к оплате труда, и к состоянию материально-технической базы, и к подготовке специалистов медицинского и особенно немедицинского профиля: психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников. Без достаточного числа указанных специалистов немыслимо в современных условиях использование так называемых бригадных методов работы, эффективность которых доказана во многих странах, в том числе в России», — рассказал врач «Русской планете».
Тем временем заместитель председателя комитета Госдумы по конституционному законодательству и государственному строительству Вадим Соловьев предложил изменить законодательство и внести норму о принудительной госпитализации в закон «Об оказании психиатрической медицинской помощи», предусмотреть возможность насильственной госпитализации как раз по вызовам соседей, родственников, сотрудников полиции.
Татьяна Крылатова напоминает, что главное, с чего надо начинать, — с сознания людей, которые не понимают, что такое душевнобольной человек. К нему тоже надо относиться по-человечески, никто из нас не застрахован от такой беды.
Источник
Поддержать РОО «ОБЩЕСТВЕННЫЙ ЦЕНТР ПО ЗАЩИТЕ ТРАДИЦИОННЫХ СЕМЕЙНЫХ ЦЕННОСТЕЙ «ИВАН ЧАЙ»